Ситуационные задачи по теме черепно-мозговая травма.

  Задача 1.

Больной А.. 36 лет через 12 часов после травмы головы потерял сознание. Был доставлен «скорой» в больницу. При осмотре — состояние тяжелое, PS — 60 уд. в мин, АД /go мм рт. ст., НЬ -130 г/л. Выявлен левосторонний гемипарез.

Вопросы:

I. Ваш диагноз?

1. Какие дополнительные методы исследования можно произвести для уточнения диагноза?

3. Наиболее информативный метод исследования при данной патологии?

4. Лечение данного больного?

5. Основные лечебные мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга?

Эталоны ответов:

1.Сдавленис мозга внутричерепной гематомой справа.

2. Рентгенография черепа, эхоэнцефалография. спиномозговая пункция, компьютерная томография.

3. Компьютерная томография.

4. Трепанация черепа, удаление гематомы, остановка кровотечения.

5. Дегидратационная терапия (препараты: мочевина, маннитол, лазикс, гипертонические растворы).

Задача 2.

Больной обратился в поликлинику с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту. Из анамнеза известно, что сутки назад он упал, ударившись головой о землю. Была кратковременная потеря сознания, обстоятельства травмы не помнит. При осмотре: больной бледен, АД 130/80, брадикардия до 62 ударов в минуту, очаговых неврологических симптомов нет.

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Что лежит в основе этой патологии?

2. Какие методы исследования необходимо выполнить дополнительно?

3. Чем обусловлено наличие у больного тошноты и рвоты?

4. Где должен лечиться такой больной?

5. Лечение.

Эталоны ответов:

1. Сотрясение головного мозга. В основе — обратимое молекулярное смешение нервной ткани, приводящее к нарушению функции коры головного мозга.

2. Рентгенография костей черепа, компьютерная томография.

3. Раздражением рвотного центра продолговатого мозга.

4. Больной должен находиться в специализированном нейрохирургическом или неврологическом отделении.

5. Постельный режим, дегидратационная, седативная и анальгезирующая терапия.

Задача 3.

В приемное отделение доставлен машиной скорой помощи пострадавший после падения с высоты 6 метров в состоянии комы. При осмотре: кожные покровы бледные, брадикардия до 60 в 1 минуту, А.Д. 140 и 80 мм. рт. ст., в левой височной области кровоподтек, распространяющийся на орбитальную область. Отмечается правосторонний гемипарез, снижение кожной чувствительности справа.

Вопросы:

  1. Ваш предварительный диагноз?
  2. Какие дополнительные методы обследования надо выполнить?
  3. Какой из них наиболее информативный?
  4. Хирургическая тактика?
  5. Факторы, влияющие на исход и какова дегидратационная терапия?

Эталоны ответов:

  1. Внутричерепная гематома слева.
  2. Рентгенография костей черепа, эхоэнцефалография, компьютерная томография, люмбальная пункция.
  3. Компьютерная томография.
  4. Трепанация черепа, эвакуация гематомы, остановка кровотечения, дренирование полости после удаления гематомы.
  5. Объем гематомы и время сдавления головного мозга. В/в лазикс, маннитол, маннит, мочевина, 40% глюкоза с витамином «С».

Задача 4.

Реанимобилем в больницу доставлен пострадавший после автоаварии, случившейся 1 час назад. Уровень сознания — кома, профодится искусственная вентиляция легких. При осмотре нистагм, анизокория, в области обеих глазниц кровоизлияния, из левого уха — ликворрея.

Вопросы:

  1. Предварительный диагноз?
  2. Методы обследования?
  3. Куда должен быть помещен пострадавший для лечения?
  4. Тактика при выявлении внутричерепной гематомы?
  5. Препараты для дегидратационной терапии и путь их введения?

Эталоны ответов:

  1. Перелом основания черепа, внутричерепная гематома, сдавление головного мозга.
  2. Рентгенография костей черепа, компьютерная томография, люмбальная пункция.
  3. В отделение реанимации.
  4. Трепанация черепа, эвакуация гематомы, остановка кровотечения, дренирование полости после удаления гематомы.
  5. Лазикс, маннитол, маннит, мочевина, 40% глюкоза с витамином «С», вводить в/в.

Задача 5.

В приемный покой доставлен пострадавший с обширной рубленной раной головы, полученной при колке дров 50 минут назад. При осмотре: в левой теменно-височной области имеется рубленая рана с умеренным кровотечением и широким зиянием. В ране видны костные отломки. А.Д. 110 и 70 мм. рт. ст., пульс 98 в 1 минуту, ритмичный, Нв — 108 г/л, эритроцитов 2,8 млн.

Вопросы:

  1. Предварительный диагноз?
  2. Диагностические мероприятия?
  3. Нужна ли профилактика столбняка?
  4. Хирургическая тактика?
  5. Где должен лечиться пострадавший, какая терапия должна проводиться, препараты?

Эталоны ответов:

  1. Открытая черепно-мозговая травма, рубленная рана левой теменно-височной области, открытый перелом теменной и височной костей слева, продолжающееся наружное кровотечение, постгеморрагическая анемия.
  2. Рентгенография костей черепа, компьютерная томография.
  3. Профилактика столбняка по Безредко.
  4. ПХО раны, удаление свободных костных отломков, остановка кровотечения, санация и дренирование раны.
  5. В отделении нейрохирургии или нейротравмы. Гемостатическая, заместительная, антибактериальная, обезболивание и симптоматическая терапия. Эпсилонаминокапроновая кислота, коллоидные и кристаллоидые растворы, антибиотики широкого спектра действия, аналгетики.

Ситуационные задачи по темам кровотечение

И остановка кровотечения

Задача 1.

В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией — эритроцитов 1,2х10 12 / л, при опросе установлено, что травмы у больного не было, сознание не терял, стул обычного цвета. При осмотре у больного имеется обширная подкожная гематома в правой паховой области. Ранее отмечал безпричинные, или после незначительной травмы, кровоизлияния под кожей, особенно в области суставов.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?

3. Нужно ли оперативное вмешательство?

4. Как подтвердить диагноз?

5. Где должен лечиться больной?

Эталоны ответов:

1. Кровотечение в мягкие ткани.

2. Гемофилия.

3. Нет.

4. Лабораторная диагностика.

5. В отделении гематологии.

Задача 2.

Больному хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. Ложе желчного пузыря было тщательно ушито. Поставлен страховой дренаж в подпеченочное пространство. Через сутки по страховому дренажу стала выделяться кровь до 100 мл, признаков перитонита нет.

Вопросы:

1. Откуда возникло кровотечение?

2. Причина кровотечения?

3. Нужна ли релапаротомия?

4. Тактика лечения?

5. Что следовало сделать для профилактики данного кровотечения?

Эталоны ответов:

1. Из ложа желчного пузыря.

2. Холемия.

3. Нет.

4. Консервативное лечение.

5. Электро- или лазерная коагуляция ложа желчного пузыря для герметизации желчных ходов и кровеносных сосудов.

Задача 3.

Больной 25 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. Из анамнеза — около часа назад упал на бордюрный камень левым боком. При осмотре кожа и слизистые бледные, левая половина живота и грудной клетки отстают в дыхании, пульс 120 в 1 минуту, А.Д. 90 и 70 мм. рт. ст., живот при пальпации напряжен в левой половине, перкуторно притупление в отлогих местах живота.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Какое исследование подтвердит диагноз?

3. Источник кровотечения?

4. Что следует провести в предоперационном периоде?

5. Как окончательно остановить кровотечение и восполнить кровопотерю?

Эталоны ответов:

1. Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок.

2. УЗИ.

3. Разрыв селезенки.

4. Противошоковая терапия на операционном столе.

5. Экстренная спленэктомия, реинфузия крови из брюшной полости.

Задача 4.

Больной 49 лет доставлен в стационар в период осени с жалобами на слабость, бледность, около недели отмечает голодные боли в правом подреберье, изжогу, сутки назад заметил многократный стул черного цвета. Ранее ничем не болел.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Его причина?

3. Какое исследование подтвердит диагноз?

4. Какой метод временной остановки кровотечения?

5. Какой метод окончательной остановки кровотечения?

Эталоны ответов:

1. Желудочно-кишечное кровотечение.

2. Язва двенадцатоперстной кишки.

3. ЭГДС.

4. Лечебная эндоскопия.

5. Операция.

Задача 5.

Больной доставлен с места автоаварии на носилках. При осмотре внешних повреждений нет. Отмечается деформация и увеличение в объеме правого бедра, движения в правой ноге резко ограничены, пульс 130 в 1 минуту, А.Д. 130 и 80 мм. рт. ст., больной заторможен, на вопросы отвечает медленно.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие осложнения травмы произошли?

3. Как высчитать примерный объем кровопотери?

4. Какой примерный объем кровопотери?

5. Первая врачебная помощь в данной ситуации?

Эталоны ответов:

1. Закрытый перелом правой бедренной кости, гематома.

2. Травматический и геморрагический шок.

3. По шоковому индексу.

4. 1 литр.

5. Обезболивание, транспортная иммобилизация, инфузионная терапия.

Задача 6.

Больной доставлен через полчаса с места травмы скорой помощью. Из анамнеза — произошел порез левого предплечья во время работы в огороде на даче. Врач скорой помощи остановил кровотечение давящей повязкой. При ревизии раны началось струйное пульсирующее кровотечение.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Методы временной остановки данного кровотечения?

3. Критерий наложения жгута на конечность?

4. Метод окончательной остановки кровотечения?

5. Следует ли провести профилактику столбняка?

Эталоны ответов:

1. Артериальное наружное кровотечение.

2. Пальцевое прижатие или наложение жгута.

3. Зимой до 2 часов, летом до 1,5 часов.

4. Операция — ПХО, гемостаз в ране.

5. Показано введение ПСС 30000Ед по Безредко.

Задача 7.

Больному проведено вскрытие и санация обширной флегмоны ягодицы. На 4-е сутки повязка стала обильно промокать алой кровью, по снятию повязки началось мелкоструйное кровотечение из разных мест раны.

Вопросы:

1. Какой вид кровотечения имеет место?

2. Причина кровотечения?

3. Методы временной остановки кровотечения в данном случае?

4. Методы гемостатической терапии?

5. Меры профилактики вторичных кровотечений?

Эталоны ответов:

1. Вторичное раннее кровотечение.

2. Аррозия сосуда в ране.

3. Тугая тампонада раны, наложение зажимов на сосуды в ране.

4. Переливание плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы.

5. Полноценная санация раны для профилактики гнойной аррозии тканей.

Задача 8.

Пострадавший доставлен с места травмы — выпал из окна 3-го этажа. При осмотре: без сознания, выраженная одышка, пульс 140 в 1 минуту, нитевидный, А.Д. 90 и 60 мм. рт. ст., при пальпации живот напряжен во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный, перкуторно — притупление в отлогих местах живота, Грудная клетка деформирована за счет отставания правой половины при дыхании, дыхание здесь не проводится, перкуторно притупление до 2-го межреберья.

Вопросы:

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Осложнения данной травмы?

3. Как подтвердить диагноз?

4. Как определить продолжается кровотечение или нет?

5. Лечебная тактика?

Эталоны ответов:

1. Закрытая травма груди и живота, внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение, гемоторакс справа, гемоперитонеум.

2. Дыхательная недостаточность, геморрагический шок.

3. Рентгенография грудной клетки, УЗИ, лапароскопия.

4. Провести пробу Грегуара.

5. Экстренная операция.

Задача 9.

У пострадавшего 59 лет, с массивным внутрибрюшным кровотечением, после окончательной его остановки, сохраняется выраженная анемия — гемоглобин 80 г/л и гипоксия. Больной находится в операционной, операция закончена.

Вопросы:

1. Где должен лечиться данный больной?

2. Что такое «порог смерти»?

3. Критерий объема инфузионной терапии при восполнении кровопотери?

4. Критерий коррекции гемоглобина при коррекции кровопотери?

5. Ведущее гемотрансфузионное осложнение?

Эталоны ответов:

1. В отделении реанимации.

2. «Порог смерти» — это 30% эритроцитов и 70% плазмы, т.е. человек переживет потерю 2/3 эритроцитов и не переживет потерю 1/3 плазм.

3. Для адекватного замещения кровопотери переливают растворов 170 — 180% от ее объема, при этом 50% объема инфузии приходится на кровь и (или) ее компоненты

4. 100 грамм на литр.

5. Острая почечная недостаточность.

Задача 10.

Вы лечите пострадавшего с невосполненной кровопотерей в отделении реанимации. При осмотре одышка, пульс 140 в 1 минуту, А.Д. 70 и 30 мм. рт. ст., окочательная остановка кровотечения была выполнена, однако продолжается незначительное капиллярное кровотечение из линии послеоперационных швов.

Вопросы:

1. Как высчитать шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри?

2. Какова кровопотеря у данного больного?

3. Каков объем инфузии и ее главные компоненты?

4. Какие пробы обязательно выполняют при переливании крови?

5. Какие методы окончательного гемостаза Вы знаете?

Эталоны ответов:

1. ШИ = ps/АД систолическое, норма = 0,5.

2. 2 литра.

3. Всего 3,6 литра, при этом 1,8 л это растворы, 1,8 — кровь.

4. Пробы на индивидуальную совместимость и трехкратную биологическую.

5. Механические, физические, химические, биологические.

Черепно-мозговая травма

Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России»

Задача 1. Женщина 56 лет, по дороге в магазин поскользнулась на гололеде, упала навзничь, ударилась головой об асфальт. Утратила сознание на несколько секунд, плохо помнит, как вышла из подворотни. Была однократная рвота. Пациентка доставлена службой скорой помощи в ближайшую больницу. Жалуется на головную боль, головокружение. При осмотре: сознание ясное, подкожная гематома в задней теменной области. Очаговая и менингеальная симптоматика не определяется. На краниограммах костная патология не выявлена. Какой диагноз наиболее вероятен?

  • Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Подкожная гематома задней теменной области
  • Задача 2. Мужчина, 48 лет, был избит и ограблен двумя неизвестными. Терял сознание. Точно сказать, сколько времени находился без сознания, не может. Не помнит людей на улице, которые оказывали ему первую доврачебную помощь. Был доставлен в стационар службой скорой помощи, которую вызвали прохожие. При поступлении сознание ясное, пациент растерян. Испытывает затруднения при произношении слов, речь замедленная. Имеются множественные ушибы и ссадины на лице и на волосистой части головы. Определяется шаткость походки. При неврологическом осмотре отмечаются акцент рефлексов справа, сглаженность правой носогубной складки. Менингеальной симптоматики нет. На рентгенограммах черепа костная патология не выявляется. Какой диагноз наиболее вероятен?

  • Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга легкой степени тяжести. Множественные ушибы и ссадины лица и волосистой части головы
  • Задача 3. Мужчина, 38 лет, доставлен в стационар из дома. Был обнаружен соседкой спящим на лестничной площадке у двери своей квартиры. Проснулся достаточно легко. В связи с неадекватностью поведения была вызвана скорая помощь. В приемном отделении сообщил, что после работы употреблял алкоголь с друзьями, как дошел до дома не помнит. Жалуется на светобоязнь. При осмотре: лицо гиперемировано, определяются горизонтальный нистагм, запах алкоголя. Содержание этанола в крови — 2,1 промилле. Имеется подапоневротическая гематома левой затылочной области. Зрачки D — S. Движения глазных яблок ограничены из-за болезненности. Заторможен, гиподинамичен, не интересуется окружающим. Незначительный парез в левой руке. Определяются менингеальные знаки. На рентгенограммах черепа выявлен линейный перелом затылочной кости слева. Эхоэнцефалоскопия — смещение срединного комплекса 2 мм. При люмбальной пункции — в ликворе примесь крови. Какой диагноз наиболее вероятен?

  • Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Линейный перелом затылочной кости слева. Подапоневротическая гематома левой затылочной области. Алкогольное опьянение
  • Задача 4. Неизвестный мужчина доставлен в стационар службой скорой помощи. Возраст около 40 лет, был обнаружен во дворе дома без сознания. Со слов очевидцев, лежал, не шевелясь, около часа. При осмотре выявляется подапоневротическая гематома левой височно-теменной области. Артериальное давление — 170/90 мм рт.ст. Лежит с закрытыми глазами, на обращение не реагирует. При болевых раздражениях открывает глаза, появляется гримаса боли, стонет, локализует болевые раздражения и пытается их устранить правой рукой. Взор не фиксирует, определяются медленные маятникообразные движения глазных яблок. Анизокория D > S, фотореакция правого зрачка ослаблена. В левых конечностях движения отсутствуют. Определяется двусторонний симптом Бабинского. Ригидность затылочных мышц и симптом Кернига положительные. На краниограммах костных повреждений не выявлено. Эхоэнцефалоскопия — смещение срединного комплекса справа налево 5 мм. Какой диагноз наиболее вероятен?

  • Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени со сдавлением правого полушария внутричерепной гематомой. Субарахноидальное кровоизлияние. Подапоневротическая гематома левой височно-теменной области
  • Задача 5. Мужчина, 25 лет, доставлен в стационар службой скорой помощи с автотрассы. Со слов очевидцев, пострадавший не справился с управлением автомобиля и несколько раз перевернулся. Был извлечен из машины службой спасения. При поступлении в стационар выявлены множественные ушибы кожных покровов головы и множественные переломы ребер. На рентгенограммах органов грудной клетки — правосторонний гемоторакс. В неврологическом статусе: сознание отсутствует. Зрачки нормальной ширины D = S. Болевые раздражения не локализует. На боль реагирует сгибанием верхних конечностей в локтевых суставах. Правосторонний симптом Бабинского. На краниограммах травматические повреждения костей черепа не определяются. Смещение срединного комплекса слева направо 2 мм. На компьютерной томографии — множественные небольших размеров гематомы в белом веществе головного мозга. Какой диагноз наиболее вероятен?

  • Сочетанная закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Диффузное аксональное поражение головного мозга. Множественные ушибы кожных покровов головы. Множественные переломы ребер. Правосторонний гемоторакс
  • Задача 6. Неизвестный мужчина, около 60 лет, доставлен в стационар скорой помощью. Со слов очевидцев, был обнаружен лежащим в сквере, где пролежал без движения около часа. При осмотре выявлена подкожная гематома левой височной области. Без сознания, на болевые раздражения не реагирует. Ощущается резкий запах алкоголя. Произвольная двигательная активность не определяется. Очаговая неврологическая симптоматика не выявлена. Сухожильные и периостальные рефлексы низкие, определяется мышечная гипотония. Зрачки узкие, фотореакции угнетены. Менингеальных симптомов нет. На рентгенограммах черепа травматические костные изменения не выявлены. Смещение срединного комплекса налево на 2 мм. При люмбальной пункции в первой порции получена спинномозговая жидкость с примесью крови, которая исчезла в последующих порциях. Содержание этанола в крови 4 промилле, глюкоза крови — 4,4 ммоль/л. Какой диагноз наиболее вероятен?

  • Алкогольная интоксикация. Подкожная гематома левой височной области
  • Задача 7. Молодой человек, 21 год, поступил в приемный покой ночью. Обстоятельства травмы неизвестны. Самостоятельно добрался до дома, но не помнит как. Не помнит, сколько времени находился без сознания. Доставлен в стационар скорой помощью. При осмотре растерян, частично дезориентирован, не интересуется окружающим, повторяет одни и те же вопросы. В приемном покое была многократная рвота. Имеются кровянистые выделения из носа. На лице следы побоев. Определяется легкий парез в правой руке, сухожильные рефлексы повышены справа, правосторонний симптом Бабинского, симптом Кернига, ригидность затылочных мышц. При рентгенографии костей носа травматические изменения не выявлены. На компьютерной томографии обнаружены небольшие очаги размозжения в левых лобной и височной долях. Пациент госпитализирован в стационар. На 3-и сутки отмечено появление «отцветающих» параорбитальных гематом. Какой диагноз наиболее вероятен?

  • Открытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Субарахноидальное кровоизлияние. Перелом основания передней черепной ямки. Назоликворея. Множественные ушибы и ссадины лица
  • Задача 8. Пациент, 20 лет, житель Санкт-Петербурга. Во время отдыха в Греции был обнаружен на улице утром прохожими без сознания. Доставлен в стационар скорой помощью. Обстоятельства травмы неизвестны. При поступлении — кома I. Зрачки D = S. Корнеальный рефлекс угнетен с двух сторон. Двусторонние патологические стопные знаки. Определяется симптом Кернига, ригидность затылочных мышц. Люмбальная пункция не проводилась. Множественные кровоизлияния на кожных покровах головы, туловища и конечностей. На КТК признаки диффузного аксонального поражения головного мозга. Находился в коме 2 сут. По восстановлении сознания, вертикализации и активации обнаружены признаки выраженных когнитивных нарушений по типу амнестического синдрома: резкое снижение внимания, снижение кратковременной памяти. Поступил на лечение в нейрохирургическое отделение НИПНИ им. В.М. Бехтерева через 3 нед после травмы. При поступлении кожные покровы чистые. Парезов, патологических, менингеальных знаков нет. Определяются признаки выраженного когнитивного дефицита (шкала MMSE — 18 баллов), повышенная утомляемость, сонливость, эмоциональная неустойчивость.

    Какой диагноз следует поставить больному при поступлении в отделение?

  • Закрытая черепно-мозговая травма. Ушиб головного мозга тяжелой степени с проявлениями ДАП. САК. Посттравматическая энцефалопатия
  • Какова выраженность когнитивных нарушений?

  • III — деменция умеренной степени выраженности
  • Какой препарат служит в данном случае средством выбора?

  • Цитиколин

Ссылка на основную публикацию
Похожее
Время работы:
пн-пт с 9:00 до 20:00
© 2023 «ОЛСО». Все права защищены
Обращаем ваше внимание на то, что вся представленная на сайте информация приведена как справочная и не является публичной офертой, определяемой положениями статьи 437 Гражданского кодекса РФ. Сведения о ценах на услуги Клиники, а также изображения услуг на фотографиях, представленных на сайте, носят исключительно информационный характер. Для получения более полной информации о стоимости услуг вы можете обратиться к администратору Клиники