Спонтанный пневмоторакс

Неотложная помощь

Если больному вовремя не оказать неотложную помощь при клапанном пневмотораксе, тогда вероятность летального исхода очень высока еще до приезда скорой помощи. В главной мере она заключается в полной изоляции того участка, через который в дыхательную систему проникает воздух. На травмированную поверхность накладывают окклюзионную повязку, она способно создать условия герметичности. Необходимо соблюдать следующий алгоритм действий для первой помощи при клапанном пневмотораксе:

1. Пострадавшего укладывают в полусидячее положение и объясняют дальнейшие действия.
2. Визуально определяется место проникновения воздуха.
3. Кожный покров в этой области обрабатывается специальным антисептическим средством.
4. Рана закрывается антибактериальными салфетками и закрепляется лейкопластырем.
5. Сверху необходимо уложить полиэтиленовую пленку, чтобы обеспечить полную герметичность.
6. Забинтовать, не туго.
7. Немедленно доставить в медицинское учреждение.

Признаками клапанного пневмоторакса может быть головная боль и головокружения

Положение ухудшается тахикардией, при которой учащается биение сердца и уменьшением артериального давления. Дополнительно развивается подкожная эмфизема, которая характеризуется скоплением газа в районе груди. К её проявлениям относятся такие признаки:

• изменение голоса;
• отечность;
• пальпация сопровождается характерным звуком – крепитацией.

Данное патологическое состояние (эмфизема) не угрожает жизни пациента, но это один из индикаторов, указывающих на большую вероятность летального исхода. Во многом тяжесть клинических проявлений зависит от степени поражения. Напряженная разновидность пневмоторакса сопровождается отечностью шейных вен и появлением сосудистой сетки на руках. Грудь деформируется, увеличиваются свободные участки между ребрами. Визуально определить диагноз можно по увеличению некоторых частей тела, изменению речи и лунообразному овалу лица.

Лечение и оказание неотложной помощи

Главной целью лечения пневмоторакса является удаление воздуха из плевральной полости и предупреждение рецидивов болезни. При этом тактика ведения больных может существенно отличаться. Она зависит:

• от вида и размера пневмоторакса;
• тяжести его течения;
• наличия плеврального выпота и сопутствующей патологии.

Основными методами лечения данного патологического состояния являются:

1. Наблюдение и оксигенотерапия.

Обычно применяется у больных с первичным спонтанным или простым ятрогенным пневмотораксом, не имеющим выраженной клинической симптоматики. За такими пациентами некоторое время наблюдают и проводят рентгенологический контроль, оценивая скорость рассасывания воздуха в полости плевры. Для ускорения этого процесса применяется оксигенотерапия. Если пневмоторакс не рассасывается в течение недели, то необходимо активное вмешательство.

1. Аспирация воздуха из плевральной полости.

Процедура проводится при отсутствии подозрения на продолжающееся поступление воздуха в полость плевры. Для ее выполнения проводится прокол во втором межреберье по среднеключичной линии и шприцом удаляется воздух.

1. Дренирование.

Дренирование плевральной полости может осуществляться при помощи тонкого катетера (3-6 мм) или простого дренажа (9 мм). Первый вариант считается менее травматичным, однако такой катетер не может справиться с продолжающимся массивным поступлением воздуха или значительным накоплением жидкости.

Дренаж устанавливается в третьем-четвертом межреберье по среднеключичной или передней подмышечной линии. При этом рекомендуется создавать подкожный тоннель на одно межреберье вверх с целью осуществления контроля направления трубки и предотвращения попадания воздуха в плевральную полость после удаления дренажей.

После установления дренажа проводится пассивное или активное дренирование с использованием клапанных систем.

1. Химический плевродез.

Данная процедура применяется у больных с вторичным спонтанным или рецидивирующим пневмотораксом. Суть ее заключается во введении в плевральную полость специальных веществ, которые вызывают асептическое воспаление и адгезию париетального и висцерального листков плевры с облитерацией ее полости. С этой целью могут использоваться препараты из группы тетрациклина или взвесь талька.

1. Хирургическое лечение.

Хирургическое вмешательство при пневмотораксе может осуществляться двумя путями:

• торакоскопическая операция,
• открытая торакотомия.

Предпочтение отдается первому методу, так он считается менее травматичным и достаточно эффективным. Его проведение показано в следующих случаях:

• отсутствие эффекта от менее инвазивного вмешательства;
• спонтанный гемопневмоторакс;
• двустороннее или контрлатеральное поражение;
• пневмоторакс у людей некоторых профессий, связанных с воздушными перелетами или дайвингом.

При наличии продолжающегося кровотечения, пневмоторакса в результате разрыва части дыхательных путей, повреждения пищевода или сочетанной травмы грудной клетки проводится открытая торакотомия.

После выписки из стационара таким больным рекомендуется отказаться от курения, а также в течение 2 недель избегать физических нагрузок и авиаперелетов.

Пневмоторакс – симптомы

Пневмоторакс можно заподозрить не только по внешнему виду больного, но и по его жалобам. Проявляется заболевание следующим образом:

• Боль в грудной клетке. Возникает всегда в момент возникновения отверстия в плевре и после при прохождении через него воздуха. 
• Одышка. Пациент дышит поверхностно, чтобы уменьшить экскурсия грудной клетки, частота дыхательных движений увеличивается. 
• Кашель. Сухой навязчивый кашель возникает в случае, когда есть отверстие в висцеральной плевре. 
• Шоковое состояние. Может возникнуть болевой или травматический шок, сопровождающийся тахикардией и гипотензией.

Помимо перечисленных общих симптомов существуют отдельные проявления, характерные для каждого вида пневмоторакса. Они способны указать на его происхождение. Существует пять видов пневмоторакса.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанным называют пневмоторакс, которому не предшествовало повреждение.

Его делят на два вида по происхождению: первичный и вторичный. Первый возникает в том случае, если до его появления в грудной клетке не было никаких патологических процессов.

Справочно. Первичный – это редкий вид патологии, который возникает при генетических изменениях в соединительной ткани легких. Например, при недостатке альфа1- антитрипсина.

Вторичный возникает на фоне уже имеющейся патологии. В этом случае пневмотораксу предшествуют симптомы основного заболевания. Сам же пневмоторакс является его осложнением.

Механический

Подразделяется на два вида: открытый и закрытый.

Первый возникает в случае ранения колющим, режущим или огнестрельным оружием. В этом случае диагностика упрощается: видна глубокая кровоточащая рана, из которой выходит воздух на выдохе.

Закрытое ранение связано с травмой хрящевой или костной части ребер. Основной симптом – резкая боль в месте перелома, патологическая подвижность сломанных ребер, хруст при их пальпации.

Ятрогенный

Он является следствием случайного или намеренного повреждения плевры врачом.

Внимание. Случайный пневмоторакс заподозрить достаточно легко: больной чувствует резкую боль во время проведения манипуляции острым предметом в области грудной клетки.. Намеренный пневмоторакс создают в лечебных целях в том случае, если необходимо обеспечить функциональный покой легкого

Таким методом лечат туберкулез, устойчивый к стандартной терапии

Намеренный пневмоторакс создают в лечебных целях в том случае, если необходимо обеспечить функциональный покой легкого. Таким методом лечат туберкулез, устойчивый к стандартной терапии.

Менструальный

   Причины этого явления до конца не ясны. Его относят к спонтанному рецидивному пневмотораксу, развивающемуся в течение трех суток после начала менструации.

Выделяют два основных механизма.

Первый связан с эндометриозом легких – разрастанием тканей слизистой оболочки матки на поверхности легкого. Во время менструации эта ткань ведет себя также, как и в матке – слущивается, создавая в легком отверстие.

Второй вариант вызывает больше сомнений. Во время менструации в матку через влагалище попадает воздух, оттуда он движется в брюшную полость. У женщин с фенестрациями – маленькими дырочками в диафрагме – этот воздух может попасть в плевральную полость.

Справочно. Распознать менструальный пневмоторакс не так просто. Для этого симптомы пневмоторакса необходимо связать с конкретной фазой менструального цикла. Поскольку этими вопросами занимаются врачи разных специальностей, диагноз может быть поставлен не сразу.

Пневмоторакс у младенцев

До рождения легкие ребенка не функционируют, потому любая патология в них остается нераспознанной.

Если у плода в легких были кисты, буллы, недостаток каких-либо тканей или патология соединительной ткани, при рождении у него может возникнуть пневмоторакс.

Дело в том, что при первом вдохе легкие впервые расправляются, давление в них значительно повышается. Места, где ткань не соответствует нормальной, разрываются, у ребенка возникает скопление воздуха.

Внимание. Основной симптом – нарастание дыхательной недостаточности после первого вдоха, интенсивный плач

У новорожденных чаще и быстрее развиваются осложнения.

Лечение пневмоторакса

В легких случаях, когда не происходит нарушения механизма дыхания, пневмоторакс не нуждается в особом лечении. При всех остальных случаях прибегают к оперативному вмешательству, делают плевральную пункцию и дренирование, а также выписывают препараты при выраженном болевом синдроме.

Дренирование плевральной полости

Основной целью является устранение смещения средостения, которое вызывает гемодинамические расстройства, расправление легкого и удаление из плевральной полости крови, воздуха или жидкости.

Вводить дренаж нужно всегда по верхнему краю нижележащего ребра и следить за выделением воздуха из плевральной полости с водным клапаном дренажной системы – пережимать нельзя, так как из него выходят пузырьки воздуха.

Химический плевродез

Относится к торакальной хирургии и довольно часто используется при лечении пневмоторакса. Для этого в плевральную полость устанавливают дренаж, через который вводят специально приготовленный раствор. Данный раствор включает в себя хлоргексидин в концентрации не менее 0,05% и спирт этиловый в концентрации не менее 70 объемных процентов.

После введения дренаж перекрывают не менее чем на 1 час. Затем производят подключение к активной аспирации с давлением от 20 мм водного столба. Способ позволяет обеспечить безопасную и надежную облитерацию плевральной полости за счет введения данного состава.

Известен способ облитерации плевральной полости с помощью плеврэктомии. Ее выполняют на протяжении от II до VII межреберья. Рассекают плевру вдоль ребра электрокоагуляционным крючком или ножницами, после чего отделяют от подлежащих тканей и удаляют.

Также используется метод химического плевродеза с использованием цитостатика Блеомицетина. Его суть заключается в том, что после торакоцентеза с активной аспирацией экссудата до полного осушения плевральной полости в последнюю вводили 45 мг Блеомицетина в 50 мл 0,9-процентного раствора NaCl.

Аспирация содержимого плевральной полости

При «сухой» аспирации возможны модификации режима процедуры. Аспиратор работает в двух режимах. Первый является постоянным уровнем разрежения, настраиваемым по необходимости до определенного значения при различных клинических ситуациях. Второй режим с более высоким уровнем разрежения начинает работать при изменении давления между дистальным и проксимальным участками дренажной трубки, в которой соответственно установлены два датчика давления, например, более чем на 20 мм вод. ст. (данный параметр является настраиваемым).

Это способствует устранению обтурации дренажа и улучшению его функции в дальнейшем. Также при данном способе описанный аспиратор способен самостоятельно вести подсчёт частоты дыхательных движений и подавать сигнал (в том числе звуковой) медицинскому персоналу при значительных ее изменениях.

Недостатком данного метода является отсутствие ассоциации с актом дыхания, что может вызвать ошибочное определение аварийной ситуации при подсасывании легкого на полном расправлении во время вдоха.

Кислородотерапия

Пациентам с пневмотораксом назначают кислородотерапию даже с нормальным составом артериальной крови, так как эта процедура способна ускорить разрешение пневмоторакса в 4-6 раз. Кислородотерапия приводит к денитрогенизации крови, что повышает абсорбцию азота из плевральной полости и ускоряет разрешение пневмоторакса.

Кислородотерапию назначают при напряженном пневмотораксе даже больным без фоновой патологии легких. У больных ХОБЛ и другими хроническими заболеваниями легких при назначении кислорода необходим контроль газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии.

Лапароскопия

Внедрение современных лапароскопических методов хирургического лечения обуславливает осложнения, нехарактерные для открытых оперативных доступов. В данном случае таковыми являются периоперационный пневмоторакс и плеврит. В настоящее время тактика ликвидации пневмоторакса при лапароскопии не однозначна. Предложенный способ устранения периоперационного пневмоторакса позволяет его ликвидировать и уменьшить число послеоперационных реактивных плевритов с 14% от числа случившихся пневмотораксов до 1%.

Восстановительный период

Восстановительный период может длиться достаточно долго и состоит он обычно из следующих мероприятий:

• дыхательная гимнастика;
• ЛФК;
• специальные гимнастические упражнения.

Хирурги восстанавливают герметичность и дыхательную функцию, но восстановить дыхание нужно самостоятельно.